8月26日，醫(yī)保改革中最難啃的“硬骨頭”之一——調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶的政策正式落地。

國家醫(yī)療保障局出臺《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》，在職職工個人賬戶中，由單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部被劃入統(tǒng)籌基金。

中國當(dāng)前職工醫(yī)保是“統(tǒng)賬結(jié)合”，個人賬戶由單位與個人共同繳費，相當(dāng)于一張專用于醫(yī)療繳費的銀行卡，個人有權(quán)隨時取用，主要支付普通門診醫(yī)療費用和購藥費用，有些地方如北京還可以取現(xiàn)。單位為個人繳納的醫(yī)保費，30%劃入個人賬戶，70%計入統(tǒng)籌賬戶。統(tǒng)籌資金被統(tǒng)一放到一個資金池中，如果住院，可以用此資金事后報銷。在個人賬戶的錢款里，單位繳費占絕大部分。因此，改革后，個人賬戶嚴重縮水。

國家醫(yī)保局官方數(shù)據(jù)顯示，2019年全國職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金是10005億元，個人賬戶中的單位繳納部分約是4300億元，約占個人賬戶基金的73%。如果《意見稿》被順利通過，即使以2019年的數(shù)據(jù)來估算，改革也至少涉及到逾4000億的資金。具體到個人，每人平均損失約占七成，按2019年的職工參保人數(shù)折算下來，約為1300元。

富的富，窮的窮，無法共濟

中國自1998年起建立的“統(tǒng)賬結(jié)合”的職工基本醫(yī)療保險制度，實際是一個過渡時期的歷史產(chǎn)物。過去計劃經(jīng)濟時期，職工完全無需繳納保險費，缺乏參保意識，需要建立一種能夠讓民眾順利接受繳費的機制，因此通過設(shè)立個人賬戶的方式讓繳費人有一筆資金可以相對自由地支配，提高了職工繳費的依從度。當(dāng)時，對于是否建立個人賬戶的爭議就很大，但最終為了轉(zhuǎn)軌期平穩(wěn)過渡，采取了折中方案。

中國社科院勞動和社會保障研究中心主任王延中告訴《中國新聞周刊》，設(shè)置個人賬戶有兩個目的，一是通過個人所有的方式實現(xiàn)成本約束，二是通過積累結(jié)余的方式為年老時可能產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用儲備，相當(dāng)于一種大病風(fēng)險保障機制。但實踐中，個人賬戶并沒有起到最初設(shè)計的功能，反而出現(xiàn)了很多問題。

首先是常見諸報端的醫(yī)保個人賬戶濫用和套現(xiàn)問題。不少人把醫(yī)?？ó?dāng)作購物卡使用，購買米、面、油、化妝品和生活用品，且藥店與消費者達成“共謀”。據(jù)國家審計署2016年上半年醫(yī)療保險基金專項審計結(jié)果顯示，1.4億元醫(yī)保個人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購買日用品等支出，涉及539家藥店。

在老年儲備方面，個人賬戶的積累保障功能也非常有限。2018年職工醫(yī)保個人賬戶人均積累只有2300元左右，但當(dāng)年職工醫(yī)保的人均住院費用已超過1.1萬元。實際局面是，大部分健康人群個人賬戶大量結(jié)余，而少部分年老體弱人群個人賬戶入不敷出，負擔(dān)沉重。醫(yī)保個人賬戶無法在人群之間分散費用風(fēng)險，從而導(dǎo)致醫(yī)療負擔(dān)畸輕畸重，無法實現(xiàn)醫(yī)保體制最核心的功能：互助共濟。

事實上，按照制度設(shè)計，互助共濟功能原本也并非由個人賬戶承擔(dān)，而是由統(tǒng)籌資金來實現(xiàn)。但中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬撰文指出，將全部個人繳費+單位繳費的30%用于個人賬戶積累，降低了統(tǒng)籌基金的籌資水平，削弱了醫(yī)保統(tǒng)籌互濟的功能。這也是近年來專家不斷呼吁醫(yī)保個人賬戶改革的根本原因。在當(dāng)前醫(yī)?；鹬С鰤毫Σ粩嗉哟蟮谋尘跋拢瑐€人賬戶制度的這一弊端愈發(fā)凸顯。

社科院今年6月發(fā)布的《“十三五”中國社會保障發(fā)展思路與政策建議》指出，從長遠看，職工醫(yī)?；饾摲鴩乐氐闹Ц段C，全國多數(shù)地區(qū)的職工醫(yī)保基金將在2020年前后出現(xiàn)缺口。而硬幣的另一面是，截至2019年，職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存8276.50億元，約占總結(jié)余的30%。人均個人賬戶資金結(jié)余從2003年的365元提高到2019年的3478元，16年提高了將近10倍。這相當(dāng)于，在很多地區(qū)已經(jīng)報銷不出住院費的情況下，還有8000多億元躺在賬戶里“睡大覺”。

改革之利

事實上，在《意見稿》發(fā)布前，各地為了盤活個人賬戶資金，已經(jīng)采取各種方式來拓展其支付范圍。例如，有些地方允許個人賬戶不僅可以在定點醫(yī)療機構(gòu)購買國家醫(yī)保藥品目錄以內(nèi)的藥品，還可以購買目錄外的藥品、保健品，進而拓展到康復(fù)、理療、體檢等項目，甚至覆蓋了家用醫(yī)療器械費用。上海等地鼓勵用個人賬戶自行購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品。北京、天津甚至允許個人醫(yī)保支付直接提現(xiàn)。

“這些方式?jīng)]有改變個人賬戶的性質(zhì)，另一方式是允許家庭成員之間共享個人賬戶，對其性質(zhì)進行了微調(diào)。”王延中說。他指出，這相當(dāng)于個人賬戶可以在家庭成員之間實現(xiàn)共濟，把個人賬戶變成了家庭賬戶，實際上也是在拓展使用范圍，提高資金利用率。在這次改革中也有這個措施，相對也容易操作。

《意見稿》指出，個人賬戶也可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。此外，還可探索職工醫(yī)保個人賬戶為配偶、父母、子女的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳納費用。

2020年2月，在疫情最嚴重期間，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確了個人賬戶改革的總體思路：逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

多位專家指出，這個方向是正確的，由于改革涉及利益調(diào)整問題，看起來是直接動了居民的“錢袋子”，因此，如何在調(diào)整個人賬戶的同時，不影響參保人的總體保障權(quán)益，形成合理的權(quán)益置換就成為改革成敗的關(guān)鍵。這個背景下，門診共濟保障機制被再次提出，并進一步明確。

《意見稿》指出，普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。簡言之，改革后雖然個人賬戶的錢少了，但這部分原本就主要用于支付門診費用，現(xiàn)在門診則可以由統(tǒng)籌資金報銷。

職工基本醫(yī)保制度的弊端之一是門診保障相對薄弱，多年來一直被詬病。實際上，門診疾病不一定費用低，如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異治療、白血病等，所花費用往往比住院更高。

門診納入醫(yī)保統(tǒng)籌，將有利于改善以往小病大治、過度住院的現(xiàn)象。中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬撰文指出，在不增加繳費的情況下，利用個人賬戶資金建立完善門診共濟保障制度，會提高參保人整體獲得感。門診(包括慢病、大病)費用較高的參保人可以通過基金互濟獲得更多的統(tǒng)籌支付，生病較少、費用較低的參保人雖然損失了個賬資金，但獲得了門診保障和更好的住院保障，等于用那些花不了也取不出來的“閑錢”買了一份實實在在的保險，也是凈受益者。

陣痛與隱憂

然而，也有專家擔(dān)憂，改革的思路沒錯，但如果沒有出臺相應(yīng)的配套措施，只是個人賬戶改革單兵突進，在改革陣痛期內(nèi)，這將會增加一些參保人就醫(yī)的經(jīng)濟負擔(dān)。

目前《意見稿》只給出了一個宏觀的改革框架，比如要求支付比例從50%起步，但具體的起付標注和最高支付限額由各地自行決定。這對有經(jīng)濟實力的地區(qū)來說，可能問題不大，但對于一些原本就收不抵支的貧困地區(qū)，將沒有足夠的財力來同步建立完善的門診共濟保障制度。與此同時，原本的個人賬戶資金被劃走，這些地區(qū)的老年人，也就是門診負擔(dān)最重的群體，將會面臨很大的風(fēng)險。

一位參與制定改革方案的專家也指出，我國還沒有解決醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層級過低的宏觀問題。雖然《社會保險法》明確要求，基本醫(yī)?；鹬鸩綄嵭惺〖壗y(tǒng)籌，但目前只有京津滬渝4個直轄市和青海、寧夏等省(自治區(qū))地方探索了省級統(tǒng)籌，大多數(shù)地區(qū)仍是地市級統(tǒng)籌，部分地區(qū)仍為縣級統(tǒng)籌。

一些參保人對《中國新聞周刊》反映了他們的憂慮，比如：有些病種日?；ㄙM很大，但沒列入慢性病，門診不能報銷，取消個人賬戶后只能由自己負擔(dān)。即使是列入慢病特病的患者，也擔(dān)心取消個人賬戶之后，門診統(tǒng)籌若不能全額報銷，會帶來很大的經(jīng)濟負擔(dān)。

根據(jù)《意見稿》，各地將根據(jù)自己醫(yī)保基金的承受能力，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。也就是說，有條件的地方將逐步擴大門診保障慢性病。這又會形成地區(qū)差異，造成不公。

朱恒鵬還指出了這種不公的另一個維度。他認為，相對于表面明顯的“利益受損者”，更加需要注意的是改革后的“受益”的合理性。統(tǒng)籌基金擴大規(guī)模后可能出現(xiàn)大量資金被三級醫(yī)院虹吸的情況。也因此，在數(shù)次關(guān)于是否取消個人賬戶的討論中，反對者提出，貿(mào)然取消可能導(dǎo)致門診費用的急劇增加。

一方面是可能的個人負擔(dān)費用激增;另一方面，就像此前住院報銷帶來的過度住院，如果未來門診費用也可報銷，將會進一步加劇過度就醫(yī)的問題。

在中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文看來，這也是改革后面臨的一個最大問題。他指出，建立門診共濟保障制度之后，由于道德風(fēng)險的原因，容易出現(xiàn)資金支出速度加快和過度醫(yī)療問題，很可能導(dǎo)致若干年后門診統(tǒng)籌基金被消耗殆盡。屆時，首先出現(xiàn)問題的就會是貧困地區(qū)。

鄭秉文對《中國新聞周刊》說，應(yīng)提前研究制定防范道德風(fēng)險的管理辦法，加強醫(yī)?；鸱乐蛊墼p的力度，加強風(fēng)險控制，引入精算機制，確保置換為門診共濟保障制度之后的財務(wù)可持續(xù)性。“改革后很可能朝著另一個方向去。”他說道。

關(guān)鍵詞： 職工醫(yī)保新政 錢袋子