在中國建立并施行已二十多年的職工醫(yī)保，8月底宣布啟動首次改革意見征集。

所謂職工醫(yī)保，指的是面向城鎮(zhèn)就業(yè)人口的醫(yī)療保障，它的參保人數(shù)約3.3億人，覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位——包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體等單位的醫(yī)保體系——是我國最早建立的醫(yī)保體制，始于1990年代。

也即是說，只要你在城里有個單位，尚有工作且未來相當長一段時間還得繼續(xù)工作，那就屬于會被這次改革影響的人群，就應(yīng)該關(guān)心這件事。

8月26日發(fā)布的這個文件由國家醫(yī)療保障局出臺，全名《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(以下簡稱：指導(dǎo)意見)，號稱面向全社會征求對職工醫(yī)保的改革意見，意見收集截止至9月6日。

指導(dǎo)意見的核心信息有以下四點：

一、調(diào)整個人賬戶的基金結(jié)構(gòu)，即單位繳費部分不再劃入個人賬戶，而是劃入統(tǒng)籌基金;

二、將門診費用納入報銷范圍，擬提高門診待遇;

三、擴大個人賬戶的使用范圍。職工醫(yī)保賬戶的報銷配額未來將不再僅限于個人，擴大到可用于配偶、父母和子女的醫(yī)療費用支付;

四、收窄個人賬戶的使用功能，用于公共衛(wèi)生、體育健身和養(yǎng)生保健等項目不再予以報銷。

要更好地理解這些改革措施，需要先簡單了解我國現(xiàn)有的公共醫(yī)療保障體制。

簡單而言，目前我國的醫(yī)保分為四種，包括前述面向城鎮(zhèn)就業(yè)人口的職工醫(yī)保、為農(nóng)村人口設(shè)立的新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險、覆蓋無正式工作城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險，以及公費醫(yī)療。

前三種公立醫(yī)療保險都面向大眾。根據(jù)國家醫(yī)保局《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，這三種保險目前已穩(wěn)定覆蓋全國95%的人口。

具體到職工醫(yī)保，它是我國城鎮(zhèn)醫(yī)保的主體，在運行上由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成。報銷過程中，個人賬戶主要用于支付低段的醫(yī)療費用，比如門急診醫(yī)療費用、零售藥店配藥費用;統(tǒng)籌基金則主要用于支付門診大病、住院、急診觀察室等占據(jù)大頭的費用。

醫(yī)保費用由用人單位和職工共同繳納。其中，單位繳費率為職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%左右。目前，職工繳納的部分會全部納入進個人賬戶，單位繳費的3成會劃撥進職工的個人賬戶，7成則劃歸統(tǒng)籌基金。

本次改革的一個重點即是單位繳費將不再劃入個人賬戶，而是全部成為統(tǒng)籌基金，以建立“門診共濟保障機制”。同時，增加門診報銷。

簡言之，將原來劃歸個人賬戶的單位繳費劃到統(tǒng)籌賬戶里，然后在統(tǒng)籌賬戶的報銷項目上增加門診服務(wù)的報銷。

指導(dǎo)意見明確指出，門診醫(yī)療費報銷比例從50%起步，待遇支付可適當向退休人員傾斜。門診醫(yī)療費的報銷范圍將首先從高血壓、糖尿病等治療周期長、經(jīng)濟負擔重的門診慢性病著手，再逐步將多發(fā)病、常見病等普通門診醫(yī)療費納入報銷范疇。

很明顯，改革最想要優(yōu)化的是一直以來門診保障不夠充分的問題。

一直以來，我國醫(yī)保體系以保障住院為主，門診保障相對欠缺。假如你對家中老人生病住院的過程略有了解，就應(yīng)該知道老人們哪怕只是小毛小病也總是愿意住院，因為只有住院才方便報銷。

中國勞動和社會保障科學研究院研究員王宗凡在接受媒體采訪時曾提到，2019年，職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用報銷比例達到80%以上。而由于個人賬戶的保障水平欠缺，參保人在就診時會更傾向于使用統(tǒng)籌基金，這也導(dǎo)致我國醫(yī)院住院率長期居高不下。王宗凡認為，提高門診保障水平之后，患者在門診看病時能報銷醫(yī)療費用，相應(yīng)會減少不必要的住院。

相應(yīng)地，這套系統(tǒng)還直接導(dǎo)致個人賬戶里的醫(yī)保基金的利用率不夠高，使解決資金沉淀成為新的問題。

由于門診費用大多通過個人賬戶支付，常見的一種情況是，健康人群的賬戶往往有大量結(jié)余，而年老、體弱人群的賬戶卻入不敷出。根據(jù)國家醫(yī)保局今年6月發(fā)布的《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存8426億元。

除去健康人群的個人賬戶基金沉淀，統(tǒng)籌基金中也沉淀了大量基金。2019年，我國基本醫(yī)保基金累計結(jié)存超過2.7萬億元，這已經(jīng)是自2014年我國基本醫(yī)保基金結(jié)余超萬億元以來，連續(xù)五年保持高增長，年均增長率達19.9%。而結(jié)存的基金中，職工醫(yī)保結(jié)存約2.18萬億元，在總額中占比超過80%。

世界銀行曾在2010年發(fā)布的《中國衛(wèi)生政策報告》中分析過我國醫(yī)?；鸾Y(jié)余不斷累積的原因，主要有二：在制定保費數(shù)額時，初步測算相對保守，醫(yī)保實際保險覆蓋低于保費收入;由于社會統(tǒng)籌水平較低，保險基金難以精確地承擔和管理風險，這也造成實際醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余不斷累積。

問題多年累積下來，在國內(nèi)，學界對職工醫(yī)保個人賬戶的改革其實已形成共識，只是對于具體路徑有諸多討論。有意見認為應(yīng)取消個人賬戶;也有意見認為可以依舊保留統(tǒng)賬模式，在此基礎(chǔ)上拓展個人賬戶功能?，F(xiàn)采取的路徑即是一種漸進式改革方式——縮小個人賬戶的規(guī)模，以逐步取代。

作為提高基金統(tǒng)籌手段的一種嘗試，“門診共濟保障機制”的思路主要是“勻一勻”——減少劃撥入個人賬戶的資金，以拓寬資金的使用范圍，提高資金的利用率。

國家醫(yī)療保障局有關(guān)負責人介紹稱，這是以一種“利益置換”的方式推進個人賬戶改革和建立門診保障機制。而門診互濟想法的提出在于通過將健康人群的沉睡資金利用起來，提高醫(yī)?；鸬闹苻D(zhuǎn)率，均衡不同人群的費用風險，同時也利用此部分資金試水門診保障。

還有一個關(guān)鍵點是，隨著我國人口老齡化的逐步加劇，在未來長時間段內(nèi)，國家整體醫(yī)療費用將呈現(xiàn)出快速增長的趨勢。而醫(yī)?；鹬饕獊碓从趥€人和單位的繳費，隨著醫(yī)保對全民的覆蓋，繳費的增長也將進入平臺期。在未來增長受限與支出加劇的矛盾下，醫(yī)?？刭M以及對資金精確管理是必然選擇。

因此，隨著人口老齡化社會的到來，以及快速增長的健康需求與社會保障能力不足之間的矛盾加劇，我們普通人必須意識到，在國家現(xiàn)有醫(yī)保體制下，醫(yī)保只能作為“?；?rdquo;的角色。想要更好地平衡未來家庭的醫(yī)療支出風險，商業(yè)健康保險作為一個補充角色將變得越來越重要，甚至成為必須。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)保改革 個人賬戶